Inschrijfformulier kdv Nanoq
Gegevens kind:
Roepnaam: .Achternaam:
(Verwachte) geboortedatum: .. jongen/meisje*
Nationaliteit: .......................................................................
Gegevens ouder(s)/verzorger(s):
Ouder/verzorger 1 (bij wie het kind woont) Ouder/verzorger 2
Voornaam: .m/v* Voornaam: m/v*
Achternaam: Achternaam: .
Adres: .. Adres:
Postcode: .. Postcode:
Woonplaats: Woonplaats: .
1e telefoonnr: . 1e telefoonnr:
2e telefoonnr: . 2e telefoonnr: ..
Email: .. .. Email: .
Geboortedatum: Geboortedatum: .
Nationaliteit: Nationaliteit:
Gezinssituatie: Gezinssituatie:
Bijzonderheden: ..............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
*Doorhalen wat niet van toepassing is.
Plaatsingsgegevens:
Gewenste ingangsdatum opvang: .........................................
Gewenste, 1e keus opvangdagen: Alternatieve, 2e keus opvangdagen:
Ochtend Middag Ochtend Middag
Maandag 0 0 0 0
Dinsdag 0 0 0 0
Woensdag 0 0 0 0
Donderdag 0 0 0 0
Vrijdag 0 0 0 0
Aanvullende informatie:
Zijn er bijzonderheden met betrekking tot de gezondheid? (bijv. allergie, medicatie, handicap)
Inschrijving:
Inschrijving wordt verwerkt na ontvangst van 20,00 inschrijfgeld per gezinsadres op bankrekening 1204.12.675 ten name van Kdv Nanoq te Made.
Aan de inschrijving kan geen recht ontleend worden, plaatsing is definitief na ontvangst en ondertekening van de plaatsingsbevestiging.
Betaling voor de opvang dient voldaan te worden voorafgaand aan de maand van opvang.
Ondertekening:
Ondergetekende(n) gaan akkoord met inschrijving van het kind bij kinderdagverblijf Nanoq.
Handtekening ouder/verzorger 1 Handtekening ouder/verzorger 2
. ..
Datum: .. Datum: .
Verzenden:
Dit formulier kan via de werkbalk geprint of opgeslagen worden.
Ingevulde formulieren verzenden naar: Kdv. Nanoq, Postbus 100, 4920 AC Made
Of mailen naar info@kdv-nanoq.nl